Правовое регулирование труда работников здравоохранения осуществляется на основе единства и дифференциации. Некоторые нормы действуют в отношении всех медработников, особые правила регулирования труда устанавливаются в зависимости от вида оказываемой работниками медицинской помощи, условий их работы и иных обстоятельств. При этом учитываются степень риска, которому подвергаются жизнь и здоровье медработников при оказании тех или иных видов медицинской помощи, и место их деятельности.

од медицинской деятельностью понимается 1 выполнение медицинских работ и услуг по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санитарно-курортной медицинской помощи, в том числе включая проведение: медицинских экспертиз; лабораторной диагностики; работ по клинической фармакологии; работ по забору, хранению органов и тканей человека для трансплантации; и т. д.

Особенности регулирования трудовой деятельности медицинских работников определяются, в частности, системой здравоохранения, в рамках которой медицинский работник осуществляет свои трудовые функции.

Различают государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения.

К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения и социального развития РФ, республик в составе РФ; органы управления здравоохранением областей, округов, краев, городов; Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан. В нее также входят находящиеся в государственной собственности и подчиненные Министерству здравоохранения и социального развития РФ или органам исполнительной власти субъектов Федерации в области здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В муниципальную систему здравоохранения включены органы управления здравоохранения и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, научно-исследовательские, аптечные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, учреждения.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические, образовательные, аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, лица, занимающиеся частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью. В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами.

Особенности регулирования труда медицинских работников связаны с характером их профессиональной деятельности.

Специфика трудовой деятельности медработников состоит в том, что объектом их труда являются жизнь и здоровье человека. Это возлагает на работников огромную ответственность за результаты труда, требует больших психологических затрат; и, как следствие, труд медицинских работников связан с нервным переутомлением.

К специфике трудовой деятельности медработников можно отнести также условия труда. По роду своей деятельности медицинский персонал может находиться в условиях, вредных для здоровья (например непосредственный контакт с источниками инфекций, ионизирующих излучений, работа на рентгеновских аппаратах). В некоторых ситуациях медработникам приходится выполнять работы, опасные для жизни.

Для заключения трудового договора о работе в качестве медицинского работника кандидату необходимо обладать специальной трудовой правоспособностью.

В соответствии со ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-1 право на занятие медицинской деятельностью имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), дополнительного образования (повышение квалификации, специализация) или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

В период обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения врачи имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения также под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку.

Лица, не имеющие законченного высшего медицинского образования, могут быть допущены к занятию медицинской деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

Врачи, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской деятельности только после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций.

Работники со средним медицинским образованием, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций.

Лица, получившие медицинское образование в иностранных государствах, допускаются к медицинской деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, а также после получения лицензии на осуществление медицинской деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской деятельностью, подлежат уголовной ответственности.

Таким образом, с учетом требований закона относительно прав на занятие медицинской деятельностью и в соответствии со ст. 65 ТК РФ при приеме на должность медицинского работника работодателю необходимо запросить у него документы об образовании, квалификации или наличии специальных знаний.

Следует обратить внимание на то, что при определении рода деятельности медицинского работника в трудовом договоре недостаточно указать только его должность (ординатор, заведующий отделением и др.). Конкретизируя трудовую функцию медработника необходимо указать его специальность (например терапевт, окулист).

Продолжительность рабочего времени

По общему правилу, для всех медицинских работников независимо от того, в какой системе здравоохранения они работают, установлен сокращенный рабочий день. Введение сокращенной продолжительности рабочего времени в данном случае объясняется спецификой работы, которая связана с ответственностью за здоровье и жизнь человека, с трудом, требующим значительных физических и психологических затрат, а зачастую - нахождением во вредных или даже опасных для жизни условиях труда.

Для медицинских работников устанавливается несколько видов сокращенного рабочего дня. Сокращенный рабочий день дифференцируется в зависимости от типа медицинского учреждения, категории медицинских работников, наличия вредных условий.

В соответствии со ст. 350 ТК РФ продолжительность рабочего времени медработников составляет не более 39 часов в неделю. Продолжительность рабочего времени для некоторых категорий медицинских работников устанавливается Правительством РФ и определяется в зависимости от должности и (или) специальности, а также места осуществления деятельности.

Постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 2 содержит перечни должностей и специальностей, для которых установлена сокращенная продолжительность рабочего времени в 36, 33, 30 и 24 часа в неделю.

Для медицинских работников организаций здравоохранения, проживающим и работающим в сельской местности и поселках городского типа, продолжительность работы по совместительству может увеличиваться по решению Правительства РФ, принятому с учетом мнения соответствующего общероссийского профессионального союза и общероссийского объединения работодателей. Так, Постановлением Правительства РФ от 12.11.2002 № 813 3 медицинским работникам, проживающим и работающим в сельской местности и поселках городского типа, установлена продолжительность работы по совместительству не более восьми часов в день и 39 часов в неделю.

Оплата труда

При определении размера заработной платы медработников системы Министерства здравоохранения РФ применяется Положение о порядке оплаты труда работников здравоохранения Российской Федерации , утвержденное Приказом Минздрава России от 15.10.99 № 377 (далее - Положение об оплате труда ). Данное Положение предусматривает общие принципы оплаты труда на основании Единой тарифной сетки.

Тарифная ставка (оклад) зависит от разряда Единой тарифной сетки, установленного для медицинских работников. Разряд подлежит увеличению в зависимости от наличия некоторых факторов, а именно:

Факторами, которые определяют повышение оклада медицинским работникам, являются работа в опасных и особо тяжелых условиях и профиль медицинского учреждения.

Перечень подразделений, работа в которых дает право работникам на повышение окладов в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда, определен в Приложении к Положению об оплате труда . Так, например, повышаются размеры окладов (ставок) работников подразделений для лечения больных ВИЧ-инфицированных, психически больных, больных туберкулезом.

Помимо оплаты труда на основании тарифных ставок (окладов) работникам учреждений здравоохранения производятся доплаты и надбавки компенсационного и стимулирующего характера.

К компенсационным выплатам относятся:

повышение окладов за работу с вредными и опасными условиями труда; доплата за работу в ночное время; доплата за выполнение работы временно отсутствующего работника без освобождения от своей основной работы; доплата медицинским работникам морских и речных судов; доплата за оказание противотуберкулезной помощи, связанное с опасностью инфицирования микробактериями туберкулеза.

Надбавки предусмотрены за продолжительность непрерывной работы, условия труда. Кроме того, существуют надбавки стимулирующего характера.

Например, в зависимости от продолжительности непрерывной работы врачам-терапевтам цеховых врачебных участков, среднему медицинскому персоналу цеховых врачебных участков и домов сестринского ухода устанавливается надбавка 30% должностного оклада за первые три года и 10% должностного оклада за последующие два года непрерывной работы.

Надбавка должна выплачиваться по основной должности исходя из оклада (ставки), установленной по разрядам Единой тарифной сетки без учета повышений при оплате труда за работу в опасных для здоровья и особо тяжелых условиях труда, надбавок и доплат.

Стимулирующие надбавки устанавливаются на определенный срок, но не более одного года, и оформляются приказом по учреждению. Надбавки отменяются при ухудшении показателей в работе либо по окончании особо важных или срочных работ, за которые они были установлены.

Размеры и порядок постоянных выплат устанавливаются законодательными и нормативными актами РФ, субъектов Федерации, органов местного самоуправления.

Учреждения здравоохранения, находящиеся на бюджетном финансировании, в пределах выделенных им бюджетных ассигнований вправе самостоятельно определять виды и размеры надбавок, доплат и других выплат стимулирующего характера. При этом необходимо иметь в виду, что в размерах окладов (ставок) учтены квалификация работников и сложность выполняемых ими работ. В частной системе здравоохранения оплата труда производится по соглашению между работником и работодателем, но ее размер не может быть ниже установленной законодательством.

В ТК РФ (ст. 146) закреплена обязанность работодателя в условиях, отклоняющихся от нормальных, производить оплату труда в повышенном размере. Организации самостоятельно определяют размеры оплаты труда в таких условиях, однако они не могут быть ниже размеров, установленных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права.

Так, в повышенном размере производится оплата труда в ночное время. Ночным считается время с 22.00 до 06.00. Медицинским работникам доплата за работу в ночное время производится в размере 50% часовой тарифной ставки (должностного оклада) за каждый час работы в ночное время.

Постановлением Минтруда России от 08.06.92 № 17 «О размерах надбавок и доплат работников здравоохранения и социальной защиты населения» медицинскому персоналу, занятому оказанием экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи, выездному персоналу и работникам связи станций отделений скорой и неотложной медицинской помощи установлены доплаты в размере 100% часовой тарифной ставки (оклада) за каждый час работы в ночное время.

Оплата труда медработников, осуществляющих трудовую деятельность в сельской местности, имеет особенности. Для них устанавливаются повышенные на 25% оклады (ставки) по сравнению с окладами (ставками) специалистов, занимающихся теми же видами деятельности в городских условиях (п. 2.3 Положения об оплате труда ).

Работа на условиях совместительства

Совместительство должностей и профессий часто применяется работодателем в целях экономии средств или из-за отсутствия кадров.

В соответствии с подп. «а» п. 1 Постановления Минтруда России от 30.06.2003 № 41 «Об особенностях работы по совместительству педагогических, медицинских, фармацевтических работников и работников культуры » под совместительством понимается выполнение работником другой регулярной оплачиваемой работы на условиях трудового договора в свободное от основой работы время по месту их основной работы или в других организациях (в том числе по аналогичной должности, специальности, профессии) и в случаях, когда установлена сокращенная продолжительность рабочего времени (за исключением работ, в отношении которых нормативными правовыми актами Российской Федерации установлены санитарно-гигиенические ограничения).

Работа по совместительству может выполняться работником как по месту его основной работы, так и у других работодателей. Причем заключение трудовых договоров о работе по совместительству допускается с неограниченным числом работодателей.

При оформлении совместительства в трудовом договоре обязательно должно содержаться указание на то, что работа является совместительством.

При решении вопроса о возможности оформления работника по совместительству необходимо учитывать, что законом запрещается работа по совместительству на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными условиями труда, если основная работа связана с такими же условиями (ст. 282 ТК РФ).

Статья 284 ТК РФ устанавливает общее правило ограничения продолжительности рабочего времени при работе по совместительству - не более четырех часов в день и 16 часов в неделю. Однако для медицинских работников действуют иные правила.

В соответствии со ст. 282 ТК РФ Постановлением Минтруда России от 30.06.2003 № 41 продолжительность работы по совместительству медработников в течение месяца устанавливается по соглашению между работником и работодателем и по каждому трудовому договору не может превышать:

для медицинских работников - половины месячной нормы рабочего времени, исчисленной из установленной продолжительности рабочей недели; для медицинских работников, у которых половина месячной нормы рабочего времени по основной работе составляет менее 16 часов в неделю - 16 часов работы в неделю; для врачей и среднего медицинского персонала городов, районов и иных муниципальных образований, где имеется их недостаток - месячной нормы рабочего времени, исчисленной из установленной продолжительности рабочей недели; для младшего медицинского персонала - месячной нормы рабочего времени, исчисленной из установленной продолжительности рабочей недели.

Медицинским работникам часто приходится работать по совместительству, но не каждая работа будет считаться совместительством. В частности, не являются совместительством работы по осуществлению консультирования высококвалифицированными специалистами в учреждениях и иных организациях в объеме не более 300 часов в год; работа без занятия штатной должности в том же учреждении и иной организации, в том числе дежурство сверх месячной нормы рабочего времени по графику; проведение медицинской экспертизы с разовой оплатой. Выполнение указанных работ допускается в основное рабочее время и не требует заключения трудового договора.

Предоставление дополнительного отпуска

В соответствии с абз. 3 ст. 350 ТК РФ отдельным категориям медицинских работников может быть предоставлен ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск, продолжительность которого устанавливается Правительством РФ.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.12.98 № 1588 4 для врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей) за непрерывную работу в этих должностях свыше трех лет установлен ежегодный дополнительный оплачиваемый трехдневный отпуск . При определении продолжительности непрерывной работы в должностях врачей общей практики (семейного врача) и медицинских сестер врачей общей практики (семейного врача) для предоставления такого отпуска засчитывается время непосредственно предшествующей непрерывной работы в должностях участковых терапевтов и участковых врачей-педиатров территориальных участков и медицинских сестер терапевтических и педиатрических территориальный участков. Расходы по оплате указанных отпусков осуществляются в пределах средств, выделенных учреждению здравоохранения, в котором введены указанные должности.

Право на дополнительный отпуск за работу в особо опасных для здоровья и тяжелых условиях труда имеют также работники предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека 5 . Постановлением Правительства РФ от 03.04.96 № 391 «О порядке предоставления льгот работникам, подвергающимся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей» таким работниками установлен ежегодный оплачиваемый отпуск в 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда).

Выдача специальной одежды и обуви для медицинских работников

В случае осуществления работниками трудовых функций на работах с вредными условиями и (или) опасными условиями труда (либо связанных с загрязнением) им должны выдаваться сертифицированные средства индивидуальной защиты, смывающие и обезвреживающие средства в соответствии с типовыми нормами, утвержденными в порядке, установленном Правительством РФ (ст. 221 ТК РФ). Поскольку для медицинских работников характерны именно такие условия труда, работодатель обязан обеспечить их специальной одеждой и обувью.

Работодатель обязан за счет своих средств обеспечивать своевременную выдачу специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также их хранение, стирку, сушку, ремонт и замену. Одежда и обувь выдаются на определенный срок и по норме.

Постановлением Минтруда России от 29.12.97 № 68 6 утверждены типовые нормы выдачи одежды и обуви работникам организаций здравоохранения, медицинских научно-исследовательских институтов. Кроме того, специальными актами Минздравсоцразвития России для медицинских работников отдельных служб установлены особые правила и нормы выдачи специальной одежды и обуви с учетом специфики их деятельности. В нормативных актах приводится перечень специальной одежды, срок ее носки и порядок выдачи в эксплуатацию.

Так, в соответствии с Положением о порядке выдачи специальной одежды и обуви работникам службы медицины катастроф Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 7 работникам по решению администрации взамен утерянных вещей может быть выдана уже бывшая в эксплуатации и списанная специальная одежда и обувь, но находящаяся на складе и пригодная для носки. Новые вещи, приобретенные за счет бюджетных ассигнований, не выдаются до истечения срока носки ранее полученных, но утраченных предметов.

Социальное обеспечение

Социальное обеспечение работников здравоохранения можно определить как систему мер по предупреждению социально-рисковых ситуаций, которые не зависят или мало зависят от медицинского работника и могут повлечь неблагоприятные последствия (утрату трудоспособности, снижение жизненного уровня и т. д.) и компенсацию издержек в случае наступления неблагоприятных последствий.

Все медработники подлежат обязательному медицинскому страхованию. Работники предприятий, учреждений и организаций государственной системы здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, подлежат 8 обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей, а также обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Анализ установленных законодательством правил регулирования труда медицинских работников позволяет сделать вывод о том, что правовое регулирование труда работников здравоохранения осуществляется на основе единства и дифференциации. Единство означает, что некоторые особенности правового регулирования труда медицинских работников действуют в отношении всех медицинских работников, а дифференциация предполагает установление особых правил регулирования труда в зависимости от вида медицинской помощи, которую оказывают медицинские работники, от условий их работы и иных обстоятельств. При установлении особенностей правового регулирования принимаются во внимание степень риска, которому подвергаются жизнь и здоровье медицинских работников при оказании тех или иных видов медицинской помощи,и место их деятельности.

1 Положение о лицензировании медицинской деятельности (утверждено Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 № 30).
2 Постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности».
3 Постановление Правительства РФ от 12.11.2002 № 813 «О продолжительности работы по совместительству в организациях здравоохранения медицинских работников, проживающих и работающих в сельской местности и в поселках городского типа».
4 Постановление Правительства РФ от 30.12.98 № 1588 «Об установлении врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) ежегодного дополнительного оплачиваемого 3-дневного отпуска за непрерывную работу в этих должностях».
5 См.: ст. 22 Федерального закона от 30.03.95 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
6 Постановление Минтруда России от 29.12.97 № 68 «Об утверждении типовых отраслевых норм бесплатной выдачи работникам специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты».
7 Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.11.2004 № 201.
8 См.: ст. 22 Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Глава 9. Организация работы среднего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Глава 9. Организация работы среднего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Первичная медико-санитарная помощь, которая оказывается в амбулаторно-поликлинических учреждениях, остается для населения самым массовым и доступным видом медицинской помощи. В 2008 г. в России функционировало около 18 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых медицинская помощь оказана более 50 млн человек.

К основным типам амбулаторно-поликлинических учреждений относятся: поликлиники (для взрослых, детей, стоматологические), диспансеры, центры общей врачебной (семейной) практики, женские консультации и др.

9.1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Городская поликлиника для взрослых (рис. 9.1) является учреждением здравоохранения, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь населению в возрасте 18 лет и старше.

Основные задачи поликлиники:

Оказание медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому;

Организация и проведение среди прикрепленного населения комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

Осуществление диспансеризации населения и, прежде всего, лиц с повышенным риском заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических и других социально-значимых болезней;

Организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, формированию здорового образа жизни.

Рис. 9.1. Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых

Поликлинику возглавляет главный врач, который несет ответственность за качество медицинской помощи, а также организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность.

Для организации работы среднего и младшего медицинского персонала главный врач из числа наиболее опытных медицинских сестер, обладающих организационными способностями, назначает главную (старшую) медицинскую сестру. В ее непосредственном подчинении находится весь средний и младший медицинский персонал поликлиники.

Основная задача главной (старшей) медицинской сестры - рациональная организация труда среднего и младшего медицинского персонала, включая своевременное и качественное выполнение врачебных назначений больным в поликлинике и на дому.

Для выполнения этой задачи главная (старшая) медицинская сестра поликлиники обязана обеспечить:

Вводный инструктаж принимаемых на работу средних и младших медицинских работников по охране труда и технике безопасности, по противопожарной безопасности, действиях в экстремальных условиях;

Ознакомление средних и младших медицинских работников с должностными инструкциями, правилами внутреннего трудового распорядка и другими распорядительными документами;

Составление рациональных графиков работы и правильную расстановку среднего и младшего медицинского персонала;

Оперативное замещение медицинских сестер и санитарок, не вышедших на работу;

Систематический контроль над своевременным и квалифицированным выполнением медицинскими сестрами лечебных и диагностических назначений врачей в поликлинике и на дому;

Своевременную выписку, правильный учет, распределение и использование медикаментов, изделий медицинского назначения, бланков специального учета (листков нетрудоспособности, врачебных свидетельств о смерти, бланков рецептов на наркотические средства и др.);

Четкую работу регистратуры, справочно-информационной службы;

Контроль над санитарно-гигиеническим состоянием поликлиники, проведением средним и младшим медицинским персоналом комплекса необходимых противоэпидемических мероприятий;

Контроль над исправностью и сохранностью медицинской аппаратуры и оборудования, своевременностью их ремонта и списания;

Своевременное представление медицинской документации амбулаторного больного, направленного в стационар, а также контроль над получением выписок и других медицинских документов из стационара и др.

Главная (старшая) медицинская сестра принимает активное участие в управлении учреждением. Она вправе принимать участие в решении вопросов найма и увольнения средних и младших медицинских работников, вносить главному врачу предложения об их поощрении или наложении дисциплинарных взысканий, осуществлять в случае производственной необходимости временную перестановку средних и младших медицинских работников поликлиники, контролировать их деятельность, отдавать им в рамках своих полномочий распоряжения и указания.

Одна из важнейших задач главной (старшей) медицинской сестры, совместно с руководством поликлиники, - разработка и реализация планов повышения квалификации средних медицинских работни-

ков путем проведения сестринских конференций, направление их на курсы повышения квалификации и специализации, организации освоения ими смежных специальностей, а также специальной подготовки младшего медицинского персонала.

Городская поликлиника работает по участковому принципу - за ней закреплена определенная территория, которая, в свою очередь, разделена на территориальные участки. Участки формируются в зависимости от численности населения. За каждым участком закреплен врач-терапевт участковый и медицинская сестра участковая. Терапевтические участки формируются из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет и старше на один участок. При формировании участков для обеспечения равных условий работы участковых врачей-терапевтов и медицинских сестер следует учитывать не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, наличие автотранспорта и другие факторы.

Первое знакомство пациента с поликлиникой начинается с регистратуры, которая организует прием больных и их обслуживание на дому. В задачи регистратуры входит:

Осуществление записи на прием к врачам при непосредственном обращении и по телефону;

Регулирование интенсивности потока пациентов с целью обеспечения равномерной нагрузки на приеме, распределение больных по видам оказываемой помощи;

Своевременный подбор медицинской документации и доставка ее в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки.

В практике организации амбулаторно-поликлинической помощи используется три основных способа организации записи пациентов на прием к врачу:

Талонная система;

Самозапись;

Комбинированный способ.

При талонной системе первичные пациенты обращаются в регистратуру и получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.

При самозаписи посетители сами вписывают в специальные листы свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самозаписи на несколько дней вперед. Дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает

посетителям записаться на прием к врачу. Заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохрани-лища для подбора «Медицинских карт амбулаторного больного» или оформления их для впервые обратившихся пациентов. Перед приемом медицинская сестра кабинета берет из картохранилища подобранные «Медицинские карты амбулаторного больного» и лист самозаписи.

При комбинированном способе в лист самозаписи записываются только первичные пациенты. За 15-20 мин до начала приема пациент получает в регистратуре заранее заготовленный талон. При такой системе регистратор знает, сколько человек не явилось на прием к врачу (из числа записавшихся) и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны другим пациентам, желающим попасть на прием в это время. Повторным пациентам врач выдает специальную «фишку» с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон. Если врач при посещении больного на дому определил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу выдает ему талон с указанием даты, времени приема и номера очереди.

Вызов врача на дом может осуществляться очно либо по телефону. Принимаемые вызовы заносятся в «Книгу записей вызова врача на дом», в которой указываются не только фамилия, имя, отчество и адрес больного, но и основные жалобы. Эти книги ведутся как по каждому терапевтическому участку, так и по каждому из врачей узких специальностей. В некоторых поликлиниках существует «самозапись» вызовов на дом. Вызывающий врача заполняет специальный бланк, в котором указывает фамилию, имя, отчество, адрес больного, основные жалобы, температуру и опускает бланк в ящик вызовов. Поступившие заявки медицинский регистратор вносит в книгу.

Для получения пациентами необходимой информации в вестибюле поликлиники целесообразно организовать подробную «немую справку» с расписанием работы врачей всех специальностей, номеров их кабинетов, врачебных участков с входящими в них улицами и домами, правилами подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализов крови) и т.д. «Немая справка» должна содержать, кроме того, информацию о времени и месте приема населения главным врачом и его заместителями, адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в воскресные дни и др.

Скорость обслуживания больных зависит от рационального размещения в регистратуре «Медицинских карт амбулаторного больного». Оптимальной считается система расстановки карт в барабанах по участкам, а внутри них - по улицам, домам и квартирам. Значительно облегчает работу медицинского регистратора система маркировки медицинских карт, когда каждый терапевтический участок имеет свою цветовую маркировку. Хорошо зарекомендовала себя номерная система, при которой поиск одной карты сокращается до нескольких секунд. Для этого каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории. В последнее время распространилась практика хранения медицинских карт амбулаторного больного на руках у пациентов. Это облегчает получение пациентом консультаций в других лечебно-профилактических учреждениях, однако в случае утери карты создаются серьезные затруднения.

Оптимальна форма работы регистратуры с использованием электронных (безбумажных) технологий хранения информации. Для этих целей необходимо создание локальной компьютерной сети в масштабе всей поликлиники с терминалами во всех врачебных кабинетах и лечебно-диагностических подразделениях.

В непосредственной близости от регистратуры должен располагаться кабинет доврачебного приема, который организуется в поликлинике для регулирования потока посетителей и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции. Для работы в нем подбираются наиболее опытные медицинские сестры. В задачи кабинета доврачебного приема входит:

Распределение пациентов по срочности направления их к врачу;

Направление на лабораторные и другие диагностические исследования больных, которые не нуждаются в день обращения во врачебном приеме;

Проведение антропометрии, измерение артериального и глазного давления, температуры тела и др.;

Заполнение паспортной части «Санаторно-курортной карты» (ф. 072/у), «Направления на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у), а также внесения в них данных лабораторных и других диагностических исследований, оформление справок, выписок и других медицинских документов;

Участие в организации и проведении медицинских осмотров.

Большую роль в оказании населению первичной медико-санитарной помощи играет медицинская сестра участковая. Основная ее задача - это выполнение лечебных и диагностических назначений врача в поликлинике и на дому, а также проведение профилактических и санитарно-просветительных мероприятий среди населения участка. Для решения этой задачи медицинская сестра участковая имеет широкий круг обязанностей:

Формирует совместно с врачом-терапевтом участковым паспорт врачебного (терапевтического) участка из прикрепленного к нему населения, ведет персональный учет, информационную (компьютерную) базу данных состояния здоровья обслуживаемого населения, участвует в формировании групп

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращаюший фермент

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких

ИМТ – индекс массы тела

МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия

ОПН – острая почечная недостаточность

ОЦК – объём циркулирующей крови

СМС – многослойный материал для одноразовой медицинской одежды (спанбонд-мельтблаун-спанбонд)

ССС – сердечно-сосудистая система

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография, электрокардиограмма

ПРЕДИСЛОВИЕ

Лечит болезни врач,

но излечивает природа

Гиппократ

Уход за больным представляет собой самостоятельную дисциплину и в широком смысле

охватывает многие аспекты помощи больным. Это и классические приёмы наблюдения за боль-ными (оценка общего состояния, антропометрические исследования, отслеживание параметров

дыхания, кровообращения и т.д.), и хорошо известные инъекции, вливания, промывания, зондиро-вания, и вопросы организации и проведения лечебной и профилактической помощи населению.

Важнейшим аспектом современной медицины вообще, и ухода за больным в частности,

является медицинская этика (медицинская деонтология). Важно подчеркнуть, что в то время как

базисные, основополагающие этические положения не менялись на протяжении веков, например:

«Если после осмотра врача больному не становится легче, это не врач» (В.М. Бехтерев), то другие

представления, как, например, «Окружи больного заботой и разумным утешением, но оставь его в

неведении того, что ему угрожает» (Гиппократ), претерпели существенные изменения вслед за

изменениями в социальном устройстве общества и в связи с научно-техническим прогрессом (кле-точная терапия, генная инженерия, клонирование и т.д.).

Изучение основ реанимации также является важной составляющей медицинского образо-вания любого уровня, тем более что за рубежом все так называемые парамедики владеют приёма-ми реанимации. В настоящем учебном пособии студенты в доступной форме смогут познакомить-ся с важными понятиями терминальных состояний, клинической и биологической смерти и спосо-бами ургентной помощи этой категории больных.

«Уход за больными» в российских медицинских вузах студенты изучают на II курсе, т.е.

ещё до освоения клинических дисциплин. Естественно, при этом возникает проблема запоминания

большого количества новых терминов, понимания происхождения и сущности многих симптомов

различных болезней, по поводу которых им приходится оказывать помощь больным, что на II кур-се довольно непросто. В книге даётся толкование терминов с приведением латинских и греческих

истоков, чтобы их усвоение было более осмысленным и прочным.

Технический прогресс активно реализуется во многих вопросах оказания помощи боль-ным, поэтому наряду с традиционными техническими средствами и приёмами в учебном пособии

даётся информация и по некоторым современным средствам, инструментам и аппаратам, исполь-зуемым при уходе за больными, адекватно тому объёму информации, которым должен владеть

студент II курса медицинского вуза.

Предмет «Уход за больным» имеет очевидную практическую направленность, поэтому в

настоящем учебном пособии детально изложены практические вопросы сестринского дела, пред-ставлена оптимальная последовательность действий при выполнении лечебных и диагностических

процедур. Этим реализуется современный динамический принцип «читай пособие и ухаживай за

сказать, condio sine qua non, т.е. условие, без которого действительно невозможно эффективно бо-роться с болезнью. Знаменательно в этом плане то, что современные крупные международные на-учные медицинские конгрессы начинают свои рабочие заседания именно с сессии Nursing (сест-ринский уход).

Ещё в IV веке до н.э. Демокрит говорил: «Люди вымаливают своё здоровье у богов. Им

неизвестно, что они сами могут влиять на своё здоровье». Освоение правил и приёмов ухода за

больными, рациональное применение физических, психологических и других факторов являются

той важнейшей составляющей излечения от болезней и их профилактики, на которую обращали

внимание ещё в древности. Эти приёмы нужно активнее использовать в лечении больных и сей-час.

Глава 1. Организация работы лечебных учреждений.

ЗНАЧЕНИЕ ОБЩЕГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Здравоохранение – совокупность государственных и общественных мер социально-экономического медицинского характера, проводимых с целью организации медицинской помо-щи, сохранения и повышения уровня здоровья каждого отдельного человека и населения в целом.

Меры по охране здоровья строятся на принципах профилактики, общедоступности медицинской

помощи, обязательного медицинского страхования, неразрывной связи медицинской науки и

практики здравоохранения, активного участия государства и общественности в деле здоровья на-селения.

Выделяют три основных компонента здравоохранения.

1. Лечебно-профилактическая помощь.

2. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия страны: вопросы преду-преждения эпидемий инфекционных болезней, санитарный надзор за качеством питьевой воды,

продуктов питания, атмосферного воздуха и др.

3. Укрепление здоровья населения: формирование здорового образа жизни, оздоровление

условий труда и быта людей.

Основные компоненты и принципы отечественного практического

здравоохранения

Основными принципами отечественного практического здравоохранения являются профи-лактика и соблюдение прав человека и граждан в области охраны здоровья.

Первый принцип, приоритетный, – профилактическое направление здравоохранения. Под

профилактикой понимают систему социально-экономических, социально-гигиенических и специ-фических медицинских мероприятий, направленных на предотвращение заболеваемости и про-дление жизни людей. Профилактику осуществляют по следующим направлениям:

Предупреждение заболеваний;

Устранение причин возникновения заболеваний;

Санитарно-гигиенический контроль (соблюдение гигиенических норм, соблюдение сани-тарного законодательства);

Санитарное просвещение, воспитание здорового образа жизни;

Диспансеризация населения;

Сохранение участкового принципа в работе лечебных учреждений;

Осуществление профилактической деятельности службы врачей общей практики.

Профилактика бывает трёх видов: первичная, вторичная и третичная. Первичная профи-лактика – комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, предупреждающих ухудшение

состояния здоровья и заболевания людей, а также направленных на выявление ранних и скрытых

форм заболеваний. Вторичная профилактика связана с комплексом медицинских мероприятий, на-правленных на предупреждение обострений уже выявленных заболеваний. Третичная профилак-тика направлена на предупреждение прогрессирования заболеваний и развития их осложнений.

Второй принцип – соблюдение прав человека и граждан в области охраны здоровья, реали-зующихся по нескольким направлениям:

Права граждан при оказании медико-социальной помощи;

Обязанности и права медицинских и фармацевтических работников;

Ответственность за причинение вреда здоровью;

Доступность медицинской помощи;

Социальная защищённость (система обязательного медицинского страхования - Закон

Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1994));

Ответственность органов государственной власти и должностных лиц за обеспечение прав

граждан в области охраны здоровья.

В современном мире наблюдают различные сочетания частной медицинской практики, го-сударственного и частного страхования (страховое здравоохранение, или страховая медицина),

бюджетного финансирования здравоохранения (государственное здравоохранение).

Реформа здравоохранения Российской Федерации и введение медицинского страхования

граждан начались в 1993 г. с утверждения «Основ законодательства Российской Федерации об ох-ране здоровья граждан».

В Российской Федерации медицинская помощь в государственных и муниципальных уч-реждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего

бюджета, страховых взносов. В Российской Федерации финансируются федеральные программы

охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, му-ниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укре-плению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитар-но-эпидемиологическому благополучию (Конституция Российской Федерации, ст. 41). Концепция

национальной безопасности Российской Федерации определяет здоровье населения как основу

национальной безопасности страны.

Виды медицинской помощи

В соответствии с квалификационной характеристикой медицинской профессии все виды

медицинской помощи в зависимости от места и условий, где эта помощь оказывается, от особен-ностей организации и квалификации специалиста подразделяются на следующие разновидности.

1. Первая медицинская помощь: самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора,

помощь специально обученных представителей ряда «социальных» профессий (так называемых

парамедиков) – милиционера (полицейского), пожарного, стюардессы и др.

2. Доврачебная (фельдшерская) помощь: оказывается средним медицинским персоналом.

3. Первая врачебная помощь – простейшие врачебные лечебно-профилактические и сани-тарно-гигиенические мероприятия.

4. Квалифицированная медицинская помощь – сложные врачебные манипуляции терапев-тического или хирургического профиля, осуществляемые врачом-специалистом: терапевтом, хи-рургом, педиатром и др.

5. Специализированная медицинская помощь – помощь «узких» специалистов (кардиоло-га, аритмолога, пульмонолога, эндокринолога и др.) в специально предназначенных для этих це-лей лечебных учреждениях.

Типы лечебных учреждений

Структура учреждений здравоохранения в Российской Федерации предусматривает не-сколько основных направлений, среди которых ведущее место занимает лечебно-профилактическая сеть (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Структура учреждений здравоохранения Российской Федерации

Направление Типы учрежде-ний

Виды учреждений

Лечебно-профилактическое

Амбулаторно-поликлинические

Амбулатории, поликлиники (городские, центральные, районные), медсан-части и здравпункты, фельдшерско-акушерские пункты, поликлинические

отделения районных, областных и республиканских больниц, диспансеров;

дневные стационары, косм его логические лечебницы, ведомственные по-ликлиники (на водном транспорте, железнодорожном транспорте и т.п.),

стоматологические поликлиники, консультативно-диагностические центры

учебных и научно-исследовательских медицинских институтов, детские

реабилитационные центры, центры реабилитации женщин с патологией

беременности, кабинеты медико-социальной реабилитации, медико-генетические консультации

Стационарные Больницы (участковые, краевые, районные, городские, областные, респуб-ликанские), детские больницы, медсанчасти, ведомственные больницы (на

водном транспорте, железнодорожном транспорте и т.п.), стационарные

отделения диспансеров, госпитали, клиники учебных и научно-исследовательских медицинских институтов, специализированные больни-цы, частные лечебницы

Диспансерные Онкологические, кардиологические, кожно-венерологические, противоту-беркулезные, психоневрологические, наркологические, врачебно-физкультурные и др.

Учреждения

охраны материн-ства и детства

Женские консультации, родильные дома, родильные и гинекологические

отделения больниц, дома ребенка, ясли, молочные кухни

Учреждения ско-рой и неотлож-ной медицинской

Станции, больницы и отделения скорой и неотложной медицинской помо-щи; отделения переливания крови

Санаторно-курортные

Санатории, детские санатории, санатории-профилактории, грязелечебницы,

курортные поликлиники

Санитарно-профилактическое

Санитарно-эпидемиологиче-скне

Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора, де-зинфекционные станции, противочумные станции, изоляционно-пропускные пункты на железнодорожном транспорте

Санитарное про-свещение

Центральный научно-исследовательский институт медицинских проблем

пропаганды здорового образа жизни, центры медицинской профилактики,

дома санитарного просвещения, общества Красного Креста и Красного

Полумесяца, общество «Знание»

Судебно-медицинское Бюро судебно-медицинской экспертизы

Фармацевтическое и

медицинской техники

Аптечные Аптеки, аптечные базы, аптечные киоски, аптечные магазины и склады;

контрольно-аналитические лаборатории

Медицинской

Магазины, базы и склады медицинской техники и оптики

Лечебные учреждения обеспечивают населению медицинскую помощь по месту жительст-ва (территориальные лечебные учреждения) и месту работы (лечебные учреждения организаций и

предприятий).

Медицинская помощь может осуществляться на различных этапах:

Амбулаторная (внебольничная) помощь – поликлиники, поликлинические отделения

больниц и диспансеров, амбулатории, медсанчасти и здравпункты, станции скорой медицинской

помощи, женские консультации;

Стационарная медицинская помощь (её оказывают больным, которым необходимы систе-матическое наблюдение, сложные методы обследования и лечения) – больницы, госпитали, сана-тории и др.

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь (лат. ambulatorius – подвижной, хо-дячий; греч. polis – город, klinike – искусство врачевания, уход за лежачими больными) осуществ-ляется вне больничных условий.

В настоящее время около 80% больных обеспечиваются медицинской помощью в амбула-торно-поликлинических учреждениях. Амбулаторно-поликлиническое звено (так называемая зона

первого контакта) предусматривает обследование и лечение пациентов на приёме в поликлинике и

при необходимости в домашних условиях, а также диспансеризацию (наблюдение за здоровьем)

населения. Принцип работы амбулаторно-поликлинического звена – территориально-участковый

(основной структурный элемент амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения – терри-ториальный терапевтический участок), что подразумевает постоянное закрепление за участковым

врачом-терапевтом и медсестрой (медбратом) определённого количества жителей соответствую-щего участка.

Целями и задачами амбулаторно-поликлинического звена являются следующие:

Квалифицированная медицинская помощь в поликлинике и на дому.

Диспансеризация.

Профилактические мероприятия (снижение заболеваемости, инвалидности и смертности).

Экспертиза временной нетрудоспособности.

Санитарно-гигиеническое воспитание населения.

Пропаганда здорового образа жизни.

Выделяют несколько основных типов амбулаторно-поликлинических учреждений.

Поликлиника (греч. polis – город, klinike – искусство врачевания) – городское многопро-фильное или специализированное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывают

медицинскую помощь, в том числе специализированную, приходящим больным, а также больным

на дому, осуществляют комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и профи-

лактике заболеваний. Поликлиника – самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение

городского типа, также она может входить в состав медсанчасти или объединённой больницы. В

поликлинике проводят приём больных врачи всех специальностей. Имеются лабораторные, диаг-ностические и лечебные кабинеты. Больные, которые не могут прийти в поликлинику, вызывают

врача и дома получают квалифицированную помощь, а в случае необходимости их госпитализи-руют. Поликлиника выполняет работу по выявлению больных, оказанию медицинской помощи,

изучению заболеваемости, проведению профилактических осмотров. В поликлиниках имеются

также кабинеты доврачебного приёма, где медицинская сестра измеряет больным температуру те-ла и артериальное давление (АД).

Амбулатория (лат. ambulatorius – подвижной, ходячий) – лечебно-профилактическое уч-реждение, предназначенное для оказания внебольничной медицинской помощи населению не-большого посёлка городского типа, небольшого промышленного предприятия или сельского уча-стка. В сельской местности амбулаторную помощь могут оказывать фельдшерско-акушерские

пункты, которые выступают основной структурной единицей сельского здравоохранения. Участ-ковый принцип работы позволяет активно выявлять больных, оказывать им квалифицированную

медицинскую помощь, изучать заболеваемость, проводить профилактическую и санитарно-просветительную работу.

Амбулатория отличается от поликлиники определённой ограниченностью оказываемой

медицинской помощи и небольшой численностью персонала (а также количеством обслуживае-мых пациентов). Как правило, амбулатория находится в сельской местности и обеспечивает об-служивание населения необходимым минимальным числом специалистов (не более пяти) – тера-певтом, хирургом, акушером-гинекологом и педиатром.

Медсанчасти оказывают медицинскую помощь на крупных промышленных предприяти-ях. В их состав могут входить стационар, поликлиника, здравпункт и профилакторий.

Здравпункт – подразделение медсанчасти или поликлиники, организуемое на промыш-ленных предприятиях, стройках, в высших и средних учебных заведениях, училищах. Наряду с

оказанием первой медицинской помощи при травмах, внезапных заболеваниях и отравлениях

здравпункт осуществляет плановые санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические меро-приятия для предупреждения и снижения заболеваемости. Врачебный здравпункт возглавляет

врач, фельдшерский здравпункт – фельдшер или медицинская сестра.

Женская консультация – лечебно-профилактическое учреждение, в котором осуществ-ляют лечение и профилактику гинекологических заболеваний, а также наблюдение за беременны-ми. Средний медицинский работник – акушерка – оказывает помощь врачу при приёме, ведёт па-тронаж беременных, обучает их уходу за новорождёнными и личной гигиене. Акушерка выполня-ет назначения врача и проводит санитарно-просветительную работу.

Станции скорой медицинской помощи обеспечивают население медицинской помощью

в неотложных ситуациях, работая круглосуточно. Бригаду может возглавлять фельдшер, который

самостоятельно выезжает на вызовы, оказывает первую помощь и госпитализирует больных. Спе-циализированную медицинскую помощь, требующую более высокой квалификации, оказывает

бригада, возглавляемая врачом, а фельдшер помогает ему в оказании помощи и транспортировке

больных. Многие станции скорой медицинской помощи имеют автомашины с современной аппа-ратурой, что позволяет оказывать экстренную высококвалифицированную и специализированную

помощь и проводить реанимационные мероприятия на дому и по пути в стационар.

Историческая справка

1089 г. - Киевская Русь: больницы при церквях стали осуществлять безвозмездное врачевание.

1581 г. - Иван Грозный учредил Царёву (Придворную) аптеку.

1620 г. – организованы первые «светские» амбулатории.

1738 г. - при главной аптеке Санкт-Петербурга создана первая в Европе бесплатная амбулатория для бед-ных.

1804 г. – дисциплина «Поликлиническое дело» введена в программу преподавания на медицинских факуль-тетах университетов.

1880-е гг. – земская реформа расширила медицинскую помощь населению участковым обслуживанием,

разъездной врачебной и фельдшерской помощью.

1920-е гг. - создание на промышленных предприятиях пунктов медицинской помощи, амбулаторий, стацио-наров.

1950-е гг. - диспансеризация сельского населения.

1961-1983 гг. - всеобщая диспансеризация населения.

Дополнительно следует указать, что современное отечественное здравоохранение уделяет

большое внимание службе семейного врача (врача общей практики) как перспективному звену в

оказании первичной медико-санитарной помощи. Приказом Министерства здравоохранения Рос-сийской Федерации №237 (от 26 августа 1992 г.) предусмотрено создание специальных врачебных

офисов (помещений) семейной медицины, оборудованных современной диагностической аппара-турой, и регламентирован штат сотрудников такого офиса семейной медицины (семейный врач и

три средних медицинских работника, в том числе лаборант и фельдшер). Фактически врач общей

практики выступает правопреемником участкового терапевта.

Стационарная медицинская помощь

Если состояние пациента требует систематического наблюдения, применения сложных ди-агностических и лечебных процедур, специализированной медицинской помощи, его направляют

в лечебное учреждение стационарного типа.

Стационар (лат. stationarius – стоящий, неподвижный) – структурное подразделение ле-чебно-профилактического учреждения (больницы, медсанчасти, диспансера), предназначенное для

обследования и лечения больных в условиях круглосуточного (за исключением дневного стацио-нара) их пребывания в данном учреждении под наблюдением медицинского персонала.

Историческая справка

Со времён крещения Руси - организация больниц при монастырях.

XVI век - разработано законодательство о больницах, организована первая гражданская больница в Моск-ве (1632), формируются военные госпитали.

XVIII век - Петр I издал указ о строительстве больниц; построен крупнейший в России стационар.

1880-е гг. - земская реформа впервые в мире внедрила больничное обслуживание населения, дала нача-ло развитию промышленной (фабрично-заводской) медицины.

В настоящее время целями и задачами стационарного звена выступают следующие:

Диагностика и лечение заболеваний.

Неотложная помощь.

Реабилитация больных.

Профилактика заболеваний.

Научно-исследовательская деятельность.

Учебная деятельность (подготовка медицинского персонала). Существует несколько

видов стационарных учреждений.

Дневной стационар – промежуточное звено между амбулаторно-поликлинической и ста-ционарной медицинской помощью. Это стационарозамещающая форма организации медицинской

помощи населению, структурное подразделение амбулаторно-поликлинического или больничного

учреждения, предназначенное для проведения пациентам, не требующим круглосуточного меди-цинского наблюдения, лечебных, реабилитационных, диагностических и профилактических меро-приятий в дневное время.

Историческая справка

1930 г. - впервые в России открыт дневной стационар в Московской психоневрологической больнице им. П.Б.

Ганнушкина. Позже созданы психоневрологические и противотуберкулёзные дневные стационары при соот-ветствующих диспансерах.

Диспансер (лат. dispense– распределять) – особое специализированное лечебно-профилактическое учреждение, работающее по диспансерному методу. Диспансер предназначен

для активного раннего выявления и учёта больных с определёнными группами болезней, система-тического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи,

разработки рекомендаций по оздоровлению труда и быта этих больных, а также для изучения за-болеваемости и её причин, разработки и осуществления мероприятий по предупреждению болез-ней, проведения санитарно-просветительной работы. Таким образом, диспансер – самостоятельное

специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания ле-чебно-профилактической помощи определённому контингенту больных. В настоящее время в си-стеме отечественного здравоохранения предусмотрены следующие виды диспансеров: кардиоло-гический, противотуберкулёзный, онкологический, кожно-венерологический, психоневрологиче-ский, наркологический, противозобный, эндокринологический, врачебно-физкультурный.

Целями и задачами диспансера выступают следующие.

Активное раннее выявление больных соответствующего профиля.

Наблюдение за выявленными больными (патронаж).

Специализированная врачебная помощь.

Реабилитация больных.

Профилактика заболевания.

Изучение заболеваемости и условий развития и распространения заболевания.

Санитарно-просветительная работа.

Больница – лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее высококвалифици-рованное обслуживание населения на основе достижений медицинской науки и техники в стацио-нарных условиях.

Историческая справка

На Руси богадельни, призванные оказывать благотворительную лечебную помощь, открывались при мона-стырях, там же создавались «больничные палаты» - больницей стали называть место, где боль укладывает

человека ниц.

Городская больница может быть:

Многопрофильной – для лечения больных с различными заболеваниями;

Специализированной – для лечения определённой категории больных (туберкулёзных,

инфекционных, психических и др.).

Областная или республиканская больница обеспечивает сельских жителей высококвали-фицированной специализированной, консультативной, поликлинической и стационарной меди-цинской помощью.

Клиника – больничное учреждение, где не только осуществляется стационарное лечение

больных, но и проводится научно-исследовательская работа, происходит обучение студентов, вра-чей, среднего медицинского персонала.

Госпиталь – больница для лечения военнослужащих и инвалидов войны.

Санаторий (лат. sanatum – лечить, исцелять) – стационарное учреждение, где проводят

долечивание больных. Обычно санаторий располагается в местности (курорте) с благоприятным

климатом, а также там, где есть минеральные воды и лечебные грязи.

В настоящее время созданы также специализированные консультативно-диагностические центры на базе крупных многопрофильных больниц, клиник, медицинских ака-демий, медицинских университетов и научно-исследовательских институтов, в которых прово-дятся высококвалифицированное амбулаторное

обследование и стационарное лечение больных.

Общие сведения об уходе за больными в

системе лечения терапевтических

Уход за больными в медицинском контексте –

система лечебных, профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий по облегчению состояния

больного, правильному своевременному выполнению

лечебных назначений, подготовке и проведению ряда

диагностических процедур, грамотному наблюдению за

больным и мониторингу его состояния, оказанию первой

доврачебной помощи и оформлению соответствующей

медицинской документации.

Термин «уход за больным» сопоставим с

зарубежным определением вышеперечисленных меро-приятий «сестринское дело» – «...содержание

сестринского дела состоит в уходе за человеком» [Все-мирная организация здравоохранения (ВОЗ), 1987]. До

настоящего времени нет единой дефиниции сестринского

дела. Классическим считается определение, которое ещё в

1961 г. дала американская медицинская сестра, пре-подаватель и выдающийся просветитель Вирджиния Хендерсон: «Сестринское дело – оказание

помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к

его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необхо-димыми силами, знаниями и волей». В 1987 г. на совещании национальных представителей Меж-дународного совета сестёр было сформулировано следующее определение: «Сестринское дело

является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреп-лению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода

лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех воз-растных групп. Такая помощь оказывается медицинскими сестрами, как в лечебных, так и в лю-бых других учреждениях, а также на дому, везде, где в ней есть потребность» (Новая Зеландия,

1987). В 1993 г. на I Всероссийской научно-практической конференции по теории сестринского

Флоренс Найтингейл

дела было принято следующее определение сестринского дела в России: «Сестринское дело как

часть системы здравоохранения является наукой и искусством, направленными на решение суще-ствующих и потенциальных проблем со здоровьем в меняющихся условиях окружающей среды».

Сестринское дело имеет многовековую историю. В средние века помощь и покровительст-во нуждающимся оказывали духовные рыцарские ордены – орден Святого Лазаря (покровительст-вовал прокажённым), орден Святого Иоанна (попечительствовал больным в Иерусалиме) в XI ве-ке. Основными заботами таких организаций были не только помощь больным, но и борьба с эпи-демиями. В XIV веке появились религиозные объединения женщин, ухаживающих за больными, в

XVII веке – объединения «Общества милосердия», тогда же появился термин «сестры милосер-дия». В России впервые женщины стали ухаживать за больными и ранеными при Петре I. Позднее

при императоре Павле I были созданы вдовьи дома, обитательницы которых, «сердобольные вдо-вы», безвозмездно оказывали помощь по уходу за больными в бесплатных больницах для бедных.

Первая российская община сестёр милосердия была открыта в 1844 г. по инициативе дочери Ни-колая I великой княгини Александры Николаевны в Санкт-Петербурге. В 1854 г. во время Крым-ской войны (1853– 1856) под руководством великой княгини Елены Павловны, взявшей на себя

организацию помощи раненым на поле битвы, была создана Крестовоздвиженская община сестёр

милосердия. Выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов (1810-1881) разработал устав общины и

специальные инструкции для сестёр, разделённых на группы (перевязочные, дежурные, аптекарки

и сестры-хозяйки), ввёл принципы сортировки раненых и больных для улучшения оказания им

медицинской помощи. Именно поэтому Н.И. Пирогов по праву считается первым организатором

сестринской службы в России. В эту общину, ставшую прообразом Российского Красного Креста,

вошли представительницы всех российских сословий («...вдова подпоручика Мария Аксёнова и

дочь сенатора Екатерина Бакунина, баронесса Будберг и вдова портного Александра Степано-ва...»). Великая княгиня предложила организовать женскую помощь раненым на поле боя и сооб-щила Н.И. Пирогову при встрече: «Его Величество Государь даёт Вам, Николай Иванович, своё

Высочайшее позволение отправиться в Крым. Я взяла на

себя ответственность разрешить Вашу просьбу, Вы мо-жете отбыть в Севастополь немедленно». Всё было ор-ганизовано на личные средства княгини: 170 тысяч

франков золотом она истратила на обучение медсестёр,

снаряжение, транспорт, медикаменты и перевязочные

средства. Анри Жан Дюнан (8 мая 1828 года – дату рож-дения Анри Дюнана – отмечают как Всемирный день

Красного Креста), общественный деятель и писатель,

инициатор создания международного общества Красно-го Креста, в 1896 г. написал Российскому обществу

Красного Креста: «...Существованию Красного Креста

мы сегодня обязаны благородному примеру оказания

помощи раненым воинам во время Крымской войны,

делу, вдохновительницей которого была <великая кня-гиня> Елена Павловна».

Понятие «сестринское дело» предложила в 1859

г. легендарная Флоренс Найтингейл; в 1865 г. этот тер-мин был принят Международным комитетом Красного

Креста. Флоренс Найтингейл, дочь богатого английско-го помещика, считают основоположницей института сестёр милосердия в Западной Европе. В но-ябре 1854 г. она выехала к театру военных действий (Крымская война) во главе отряда из 38 доб-ровольных сестёр милосердия, организовала военный госпиталь, ввела в практику твёрдый поря-док в госпиталях и целесообразное питание раненых, организовала обучение сестёр милосердия и

сама помогала врачам при операциях. Возвратившись после войны в Англию, Ф. Найтингейл

представила королеве Виктории разработанный план реформы больничного дела и основала в

Лондоне первую светскую школу сестёр милосердия. В 1912 г. Международным комитетом Крас-ного Креста была учреждена медаль имени Флоренс Найтингейл, на оборотной стороне которой

помещена надпись: «Pro Vera Misericordia et cara Humanitate Perennis ducor universalis» («За ис-тинное милосердие и заботу о людях, вызывающие восхищение всего человечества»).

В настоящее время обучение медицинских сестёр в России осуществляют в медицинских

училищах и колледжах. От подготовки среднего медицинского персонала во многом зависит каче-

ство медицинской помощи населению. В значительной мере это относится и к студентам меди-цинских университетов. Недостаточная подготовка к занятиям и в результате этого плохое знание

различных разделов общего ухода могут привести к ошибкам в последующей врачебной работе.

Значение ухода за больным трудно переоценить. Точное выполнение предписаний врача,

проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил больного, об-легчению его страданий, тщательное наблюдение за функциями всех органов, предупреждение

возможных осложнений, чуткое отношение к больному – всё это входит в понятие ухода за боль-ным. И если врач лечит, то медицинская сестра выхаживает.

Чёткое выполнение предписаний врача, строгое соблюдение диетического, питьевого и ги-гиенического режимов, создание благоприятных физических и психологических условий способ-ны восстановить здоровье даже казалось бы у безнадёжно больных людей, и, наоборот, плохой

уход, небрежное отношение медицинской сестры к своим обязанностям могут не только задержать

выздоровление больного, но и усугубить тяжесть его состояния.

В повседневной жизни под уходом за больным понимают оказание ему помощи в удовле-творении различных потребностей: в еде, питье, туалете, движении, физиологических отправлени-ях и др. Уход также подразумевает создание для больного оптимальных условий пребывания в

лечебном учреждении или дома: тишину и покой, удобную постель, чистое бельё, свежий воздух и

т.д. В таком объёме уход осуществляется, как правило, младшим медицинском персоналом и род-ственниками больного. Ф. Найтингейл писала: «Если путём правильного ухода устранить все ос-ложняющие болезнь условия, то болезнь примет своё естественное течение, а всё побочное, искус-ственное, вызванное ошибками, легкомыслием или невежеством окружающих, будет устранено».

В медицине понятие «уход за больным» трактуется более широко. Здесь он выделяется в

самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мер, включающих правильное

и своевременное выполнение различных лечебных назначений, проведение диагностических ме-роприятий, подготовку больного к определённым исследованиям, наблюдение за состоянием

больного, оказание первой доврачебной помощи, ведение необходимой медицинской документа-ции.

Уход за больным влияет на эффективность лечения и является его неотъемлемой частью.

Качество ухода за больным находится в неразрывной связи с результатами лечения заболевания,

его прогнозом. Так, при успешном ведении больного с инфарктом миокарда можно «потерять»

пациента из-за недобросовестного выполнения необходимых мероприятий по уходу: например,

отсутствие постоянного наблюдения может привести к нарушению пациентом строгого постель-ного режима в первые дни инфаркта миокарда и развитию, в частности, таких осложнений, как

фатальные нарушения ритма сердца и прогрессирование сердечной недостаточности. Ещё один

пример: неадекватный контроль за чистотой постельного белья и состоянием кожных покровов в

условиях гиподинамии может привести к образованию пролежней. Именно поэтому уход за боль-ным – обязательная составная часть лечения, влияющая на течение заболевания и выздоровление

пациента.

Существует два основных направления по осуществлению ухода за больными – общий

уход и специальный уход.

Общий уход – осуществление общих мероприятий по уходу независимо от характера

заболевания (общий осмотр, измерение температуры тела, смена белья и пр.).

Специальный уход – осуществление специфических мероприятий по уходу в зависимо-сти от диагноза заболевания (например, подготовка больного к холецистографии, катетеризация

мочевого пузыря).

Обязанности медицинской сестры и младшего медицинского персонала

Уход за больными осуществляет средний и младший медицинский персонал.

Средний медицинский персонал

Медицинская сестра – специалист со средним медицинским образованием (оканчивает ме-дицинский колледж). Медицинскую сестру относят к среднему медицинскому персоналу, она вы-ступает помощником врача в лечебно-профилактических учреждениях, выполняет врачебные на-значения и осуществляет сестринский процесс. По определению ВОЗ, суть сестринского процесса

заключается именно в осуществлении ухода за больными.

Обязанности медицинской сестры зависят от типа и профиля лечебного учреждения, где

она работает, её должности и характера выполняемой работы. Существуют следующие должности

медсестёр.

Главная медицинская сестра. В настоящее время это специалист с высшим медицин-ским образованием, оканчивающий факультет высшего сестринского образования медицинского

университета. Она занимается вопросами рациональной организации труда, повышением квали-фикации среднего и младшего медицинского персонала больницы и осуществляет контроль за его

Старшая медицинская сестра оказывает помощь заведующему отделением больницы

(поликлиники) в административно-хозяйственных вопросах, организует и контролирует работу

палатных медицинских сестёр и младшего медицинского персонала.

Палатная медицинская сестра выполняет врачебные назначения больным в закреп-лённых за ней палатах, наблюдает за состоянием пациентов, осуществляет уход за ними и органи-зует их питание.

Процедурная медицинская сестра выполняет врачебные назначения (внутривенные

инъекции и вливания), помогает при проведении манипуляций, которые имеет право выполнять

только врач, проводит взятие крови из вены для биохимических исследований.

Операционная медицинская сестра помогает хирургу при хирургических вмешатель-ствах, подготавливает к операции хирургический инструментарий, шовный и перевязочный мате-риал, бельё.

Участковая медицинская сестра помогает участковому врачу на приёме больных,

проживающих на закреплённом за ним участке, выполняет по назначению врача лечебные проце-дуры на дому и участвует в проведении профилактических мероприятий.

Медицинские сестры, работающие на приёме больных с врачами узких специаль-ностей (окулистом, оториноларингологом, невропатологом и др.).

Диетическая медицинская сестра (диетсестра) под руководством врача-диетолога от-вечает за организацию и качество лечебного питания, составляет меню, контролирует кулинарную

обработку и раздачу пищи, а также санитарное состояние кухни и столовой для больных.

Несмотря на определённое разделение функций медицинских сестёр, существует круг обя-занностей, принятый для среднего медицинского звена в целом.

1. Выполнение врачебных назначений: инъекции, раздача лекарств, постановка горчични-ков, клизм и пр.

2. Осуществление сестринского процесса, в том числе:

Сестринский осмотр – первичный осмотр больного, измерение температуры тела, подсчёт часто-ты дыхательных движений (ЧДЦ) и пульса, измерение АД, контроль суточного диуреза и пр.;

Правильный сбор материала для анализов (крови, мокроты, мочи и

Обеспечение ухода за больными – уход за кожными покровами, глазами, ушами, полостью рта;

контроль за сменой постельного и нательного белья; организация правильного и своевременного

питания больных.

3. Оказание первой доврачебной помощи.

4. Обеспечение транспортировки больных.

5. Приём поступивших больных и организация выписки больных.

6. Осуществление контроля за санитарным состоянием отделений.

7. Осуществление контроля за соблюдением больными правил внутреннего распорядка

лечебных учреждений и выполнением ими правил личной гигиены.

8. Ведение медицинской документации.

Младший медицинский персонал

К младшему медицинскому персоналу относят младших медицинских сестёр, сестёр-хозяек и санитарок.

Младшая медицинская сестра (сестра по уходу за больными) помогает палатной ме-дицинской сестре в уходе за больными, про-1 водит смену белья, обеспечивает содержание в чис-тоте и опрятности самих больных и больничных помещений, участвует в транспортировке боль-ных, следит за соблюдением пациентами больничного режима.

Сестра-хозяйка занимается хозяйственными вопросами, получает и выдаёт бельё, мою-щие средства и уборочный инвентарь и непосредственно контролирует работу санитарок.

Санитарки: круг их обязанностей определяется их категорией (санитарка отделения, са-нитарка-буфетчица, санитарка-уборщица и пр.).

Общие обязанности младшего медицинского персонала следующие.

1. Регулярная влажная уборка помещений: палат, коридоров, мест общего пользования и

2. Оказание помощи медицинской сестре в осуществлении ухода за больными: смена бе-лья, кормление тяжелобольных, гигиеническое обеспечение физиологических отправлений тяже-лобольных – подача, уборка и мытьё суден и мочеприёмников и пр.

3. Санитарно-гигиеническая обработка больных.

4. Сопровождение больных на диагностические и лечебные процедуры.

5. Транспортировка больных.

Основы медицинской этики (деонтологии)

Медицинская этика (лат. ethica, от греч. ethice – изучение нравственности, морали), или

медицинская деонтология (греч. deon – долг; термин «деонтология» широко использовался в оте-чественной литературе последних лет), – совокупность этических норм и принципов поведения

медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей.

По современным представлениям, медицинская этика включает

в себя следующие аспекты:

Научный – раздел медицинской науки, изучающий этические и нравственные аспекты

деятельности медицинских работников;

Практический – область медицинской практики, задачами которой являются формирова-ние и применение этических норм и правил в профессиональной медицинской деятельности.

Историческая справка

Древние источники медицинской этики и деонтологии: «Законы Хаммурапи» (законы Древнего Вавилона,

XVIII век до н.э.), «О враче», «Клятва» и «Закон» Гиппократа (V-IV века до н.э.), индийская «Книга жизни»-«Аюрведа» (V–IV века до н.э.). Термин «этика» как «представление о человеческой морали и нравственно-сти» предложил Аристотель (384-322 гг. до н.э.).

Средние века: «Канон врачебной науки» и «Этика» Ибн Сины (Авиценны, X-XI века), Салернская медицин-ская школа (1213).

Иеремия Бентам (английский философ, правовед, священник; 1748–1832) ввёл понятие деонтологии как

«...учения о должном поведении человека для достижения своей цели» (XVIII век).

Российская медицина: «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача» и «Слово о

способе учить и учиться медицине практической» Матвея Яковлевича Мудрова (1776-1831), «Письма из Гей-дельберга» и «Дневник старого врача» Николая Ивановича Пирогова (1810-1881).

Нюрнбергский процесс 1947 г.: приговор нацистам-медикам – «Нюрнбергский кодекс» – постулирует не только

юридические, но и морально-нравственные положения медицинских экспериментов.

1947 г. – создана Всемирная медицинская ассоциация. Её основополагающие акции – «Женевская декларация»

– присяга врача (1948), Международный кодекс медицинской этики (1949), «Хельсинкская декларация прав челове-ка» (1964), «Хельсинко-Токийская декларация» (1975), «Международная декларация о правах человека» (1983).

Медицинская этика изучает и определяет решение различных проблем межличностных

взаимоотношений по трём основным направлениям:

Медицинский работник – больной,

Медицинский работник – родственники больного,

Медицинский работник – медицинский работник.

Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание,

доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному. Ещё Ибн

Сина требовал особого подхода к больному: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек

обладает особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру». Большое значение имеет слово, что подразумевает не

только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его не-осторожным высказыванием.

Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы

общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заин-тересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение ре-чи. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, ак-куратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями. Ещё в древнеиндий-ской медицине врач говорил своим ученикам-последователям: «Ты теперь оставь свои страсти,

гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость,

леность и всякое порочное поведение. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти корот-ко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь». Необходимо всегда по-мнить, что медику недопустимо без меры использовать парфюмерные и косметические средства.

Сильные и резкие запахи могут вызвать нежелательные реакции: от нервного раздражения больно-го и различных проявлений у него аллергии до острого приступа бронхиальной астмы.

PRIMUM NON NOCERE (лат.) - ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ – это высказывание явля-ется главным этическим принципом в медицине.

Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех

принципов медицинской этики. Неправильные диагностика, лечение, поведение врача, представи-телей среднего и младшего медицинского персонала могут привести к физическим и нравствен-ным страданиям пациентов. Недопустимы такие действия медицинского работника, как разглаше-ние врачебной тайны, отказ в медицинской помощи, нарушение неприкосновенности частной

жизни и пр.

Уход за больным предполагает, помимо всего прочего, также соблюдение определённых

правил общения с ним. Важно уделять пациенту максимум внимания, успокаивать его, разъяснять

необходимость соблюдения режима, регулярного приёма лекарств, убеждать в возможности вы-здоровления или улучшения состояния. Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с

больными, особенно страдающими онкологическими заболеваниями, которым не принято сооб-щать истинный диагноз. И в настоящее время остаётся значимым высказывание великого врача

древности, отца медицины Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но,

главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает». В некоторых странах больного всё же

информируют о серьёзности заболевания, в том числе и о возможном летальном исходе (лат. le-talis - смертельный), исходя из социально-экономических соображений. Так, в США пациент даже

вправе возбудить судебное дело против врача, скрывшего от него диагноз раковой опухоли.

Ятрогенные заболевания

Нарушение деонтологических принципов общения с больным может привести к развитию

у него так называемых ятрогенных заболеваний (греч. -iatros – врач, -gепеs – порождаемый, воз-никающий). Ятрогенным заболеванием (ятрогенией) называют патологическое состояние пациен-та, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицин-ского работника, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболе-вания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. Неадекватные, ранящие и вредящие па-циенту словесные контакты могут привести к различным психогенным ятрогениям.

Однако ещё более 300 лет назад «английский Гиппократ» Томас Сиденхем (1624–1689)

подчёркивал опасность для пациента не только действий медицинского работника, травмирующих

психику больного, но и других возможных факторов – нежелательных последствий медицинских

манипуляций. Поэтому в настоящее время к ятрогенным относят любые заболевания, возникнове-ние которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Так, кроме описан-ной выше психогенной ятрогении (ятропсихогении), выделяют:

Ятрофармакогении: следствие медикаментозного воздействия на больного – например,

побочные действия препаратов;

Манипуляционные ятрогении: неблагоприятное воздействие на больного в процессе его

обследования – например, осложнения при проведении коронароангиографии;

Комбинированные ятрогении: следствие воздействия нескольких факторов;

Так называемые немые ятрогении – следствие бездействия медицинского работника.

Врачебная тайна

К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость со-хранения врачебной тайны. Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о боль-ном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям,

представляющим опасность для других людей: венерические заболевания, инфекционные, инфи-цирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др. В этих случаях медработ-ники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведени-ях. С целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении ин-фекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза медицинская сестра в течение 12

ч с момента установления диагноза обязана информировать санитарно-эпидемиологическую стан-цию по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения

(форма №058/у).

Ошибки и медицинские правонарушения

Соблюдение медицинским работником морально-этических норм предусматривает не

только выполнение своих обязанностей, но и несение ответственности за уклонение или непро-фессиональное выполнение своих обязанностей. В деятельности медработника могут встретиться

как ошибки, так и медицинские правонарушения.

Ошибки в медицинской практике связаны с заблуждениями. Медицинские правонаруше-ния обусловлены недобросовестным отношением к своим профессиональным обязанностям. По-добным правонарушением является, например, неправильное введение лекарственных препаратов,

особенно сильнодействующих, что может привести к трагическим последствиям. Административ-ную ответственность несут медицинские работники за нарушение правил хранения и учёта ядови-тых, сильнодействующих и наркотических средств (ст. 6.8 Кодекса Российской Федерации об ад-министративных правонарушениях). К медицинским правонарушениям относят также неоказание

больному помощи без уважительных причин (ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации).

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) регламен-тируют юридическую ответственность медицинского работника за причинение вреда здоровью

Ст. 66 – «Основания возмещения вреда, причинённого здоровью граждан».

Ст. 67 – «Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим

от противоправных действий».

Ст. 68 – «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение

прав граждан в области охраны здоровья».

Ст. 69 – «Право граждан на обжалование действий государственных органов и должност-ных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья».

В зависимости от степени тяжести совершённых правонарушений медицинский работник

подвергается административным взысканиям (выговор, строгий выговор, перевод на менее опла-чиваемую работу и т.д.) или же привлекается к ответственности согласно существующему законо-дательству. Таким образом, уход за больными предполагает правовую ответственность медицин-ских работников, помимо чёткого выполнения ими своих должностных обязанностей и соблюде-ния принципов медицинской деонтологии.

Для улучшения организации ухода за больными в больницах введены должности главных сестер больниц и старших сестер отделений.

Старшая сестра является непосредственным помощником заведующего отделением. Это наиболее квалифицированный средний медицинский работник, имеющий длительный стаж работы. Старшая сестра должна быть организатором лечебной и хозяйственной работы отделения и отвечает перед заведующим отделением и главным врачом больницы за санитарное состояние отделения и за выполнение установленного режима для больных и для персонала.

Все хозяйственные функции под руководством старшей сестры отде­ления несут сестра-хозяйка, буфетчица, санитарки, уборщицы.

Работа медицинских сестер состоит из ряда элементов: выполнения врачебных назначений, санитарно-гигиенического обслуживания, питания больных, наблюдения за состоянием больных, связи с вспомогательными отделениями. Почти все рабочее время медицинской сестры затрачивается на выполнение врачебных назначений.

Нормы нагрузки на одну сестру - 20 больных в терапевтическом, не­врологическом, онкологическом, ортопедическом, урологическом, стомато­логическом и ревматологическом отделениях днем и 30 больных ночью.

Стационарное пребывание больных в больнице обусловливает необ­ходимость обеспечивать круглосуточное дежурство медицинского персонала.

График работы больничного персонала должен обеспечить, с одной стороны, возможно большую непрерывность в наблюдении за больными

одной и той же сестрой, с другой - повышение качества ухода за боль­ными. Существующие формы сменности работы персонала сводятся в основном к трем группам: односменные (суточные) дежурства, двухсменные и трехсменные.

График работ с суточным дежурством не может быть удовлетвори­тельным в связи с тем, что при нем палатная сестра работает в отделении один раз в 5 дней и не знает своих больных. Это ведет к тому, что, наблюдая за динамикой заболевания несистематически, она не может обеспечить надлежащий уход за больным. Качество работы медицинской сестры, несущей дежурство в течение 24 часов, безусловно не может быть высоким.

При двухсменном графике работы сестра дежурит по 12 часов днем и ночью, имея один выходной день после дневного и 2 выходных дня после ночного дежурства. При этом сестра днем, т. е. во время наиболее ответственной работы по уходу за больными, бывает в отделении один раз в 5 дней. Это также не отвечает требованиям непрерывного наблюдения. В некоторых больницах существует трехсменная система дежурств, при которой внутреннюю и дневную смены работают одни и те же, а ночью работают другие сестры.

Такой график работы сестер, при котором имеется постоянная «под-дежурная» сестра, работающая в утренние часы, а остальные сестры ра­ботают по 12-часовому графику, проводится в большинстве больниц, и он особенно рекомендуется там, где нет специально выделенной процедурной медицинской сестры. Этот график удобен как для работы отделений, так и для самих сестер.

Одним из методов повышения качества медицинского обслуживания больных в отделениях больниц является организация двухстепенного обслуживания больных в стационаре. В отделениях больниц существуют две системы обслуживания больных. Одна из них носит название трехстепенной. По этой системе в непосредственном обслуживании больных принимают участие три группы персонала: врач, палатная сестра и санитарка. Вторая система обслуживания носит название двухстепенной. В этом случае в обслуживании больных принимают участие только две группы персонала: врач и палатная сестра.

Трехстепенное обслуживание наиболее широко применяется в боль­ницах и имеет своим преимуществом то, что так называемые грязные ра­боты выполняет не дежурная сестра, а дежурная санитарка. Эта система требует обязательного наличия в отделении персонала, обеспечивающего питание больных.

Основной задачей двухстепенной системы обслуживания больных является приближение наиболее квалифицированной помощи к больному путем передачи ухода за ним только палатной сестре. Это достигается путем перераспределения бюджета рабочего времени и обязанностей между средним и младшим медицинским персоналом.

Перестройка обслуживания больных по двухстепенной системе не требует ни увеличения численности штата, ни дополнительных ассигнований. При двухстепенной системе ухода за больными в палатах больниц обслуживание больного и забота о нем возлагаются целиком на сестру, а санитарка выполняет только функции уборщицы.

Работа стационара в условиях пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями. В некоторых городах (Пермь, Запорожье, Кемерово, Иваново и др.) непрерывно действующие медицинские учреждения (стационары больниц, родильные дома, диспансеры, станции и отделения скорой и неотложной медицинской помощи, травматологические пункты, молочные кухни и здравпункты), медицинские учреждения, обслуживающие рабочих и служащих непрерывно действующих предприятий, не переводились на пятидневную рабочую неделю. Другие учреждения здравоохранения, как правило, были переведены на новый режим работы.

При введении двух выходных дней в неделю необходимо обратить особое внимание на усиление подразделений, оказывающих скорую и не­отложную медицинскую помощь, как в стационарах, так и в поликлиниках. При малой обращаемости оказание амбулаторно-поликлинической помощи можно возложить на врачей стационаров, работающих в выходные дни.

В стационарах необходимо предусматривать работу в один из выходных дней приемного отделения, клинической лаборатории, физиотерапев­тического кабинета, кабинета лечебной физкультуры в объемах, обеспе­чивающих прием и выписку больных из стационара и отпуск больным всех назначенных процедур.

В стационарах, на которые возложено оказание экстренной медицинской помощи, нецелесообразно предусматривать работу в выходной день рентгенодиагностических кабинетов, кабинета функциональной диагностики и электрокардиографии и других вспомогательных служб, непосредственно не связанных с приемом - выпиской больных и отпуском процедур. В стационарах, выполняющих функции по оказанию экстренной медицинской помощи, работа указанных кабинетов во второй выходной день предусматривается в необходимых объемах.

Режим работы отдельных структурных подразделений в стационарах в выходной день должен быть построен таким образом, чтобы в этот день остающийся персонал мог проводить прием плановых и экстренных больных и выписку больных из стационара.

Выполнение этих требований невозможно без проведения мероприятий по улучшению организации труда медицинского персонала, повышения его квалификации, без широкого внедрения передового опыта и достижений науки в практику. Важнейшим требованием является также необходимость соблюдения и совершенствования охраны труда и техники безопасности работников.

При пятидневной рабочей неделе с двумя выходными днями уста­навливается суммированный учет рабочего времени по всем категориям работников как с нормальным, так и с сокращенным в связи с вредными, опасными и особыми условиями труда рабочим днем.

Учетный период устанавливается в зависимости от режима работы учреждения и календаря выходных дней.

Наиболее приемлемым является месячный учет рабочего времени. Допускаются и другие учетные периоды. Например, если в учреждении установлен режим работы, при котором каждую восьмую неделю устанав­ливается один выходной день, то учетным периодом могут быть два ка­лендарных месяца.

При расчете рабочего времени исходят из количества рабочих дней в учетном периоде и длительности рабочего дня, установленного при шестидневной рабочей неделе. Длительность рабочего дня при пятидневной рабочей неделе, исходя из длительности рабочего времени при 6-дневной рабочей неделе, может быть следующей (табл. 4).

Длительность рабочего времени в отдельные дни определяется в гра­фиках каждого работника в зависимости от производственных условий. Работа при пятидневной рабочей неделе должна производиться по гра­фикам, утвержденным администрацией учреждения по согласованию с местным комитетом профсоюза. График работы должен составляться по каждой должности, независимо от того, занята ли она постоянным работ­ником или совместителем. Графики, как правило, должны быть составлены на весь учетный период и доведены до сведения каждого работника не позднее чем за 2 недели до введения их в действие.

Работу врачей и среднего медицинского персонала в выходные дни следует чередовать с тем, чтобы каждый работник работал в эти дни один раз в учетный период.

В больницах, с поликлиниками, диспансерах и других учреждениях, имеющих как амбулаторно-поликлинические, так и стационарные подразделения, врачи, состоящие в штате амбулаторно-поликлинических под­разделений, должны привлекаться к дежурствам в стационаре.

В стационарах старшим медицинским сестрам, сестрам-хозяйкам, работникам аптек, персоналу вспомогательных кабинетов и другим работникам, непосредственно не связанным с непрерывной круглосуточной работой стационара, предоставляются два дня отдыха подряд. Например, в субботу - воскресенье, воскресенье - понедельник.

РАСЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ Фактическая продолжительность ра-

Продолжительность смены - бочей недели 41ч.

8 ч. 12 мин. Продолжительность непрерывного

еженедельного отдыха - 63 ч. 48 мин.

Число смен - 1 (2)

Среднемесячное число рабочих дней Продолжительность * *

ежедневного отдыха-15 ч. 48 - 21,2

Число дней еженедельного отдыха в мин rt

среднем за месяц - 8,7

Дни месяца 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Рабочие часы 8 12 8 12 8 12 8 12 0 0 8 12 8 12 8 12 8 12 8 12 0 0 8 12 0

Условные обозначения: 0-день отдыха, 8.12-продолжительность смены 8ч. 12 мин.

Примечание. Рабочим и служащим, имеющим 36-часовую рабочую неделю, режим пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями на прерывных работах может быть установлен по настоящему графику. При этом продолжительность рабочей смены должна быть на 1 час меньше, т. е. вместо 8 ч. 12 мин. следует установить 7 ч. 12 мин.

РАСЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ Фактическая продолжительность рабочей недели в среднем за неделю -41ч.

Продолжительность смены -8 час

Средняя продолжительность непре-

рывного еженедельного отдыха-61ч.

Число смен - 1 (2) г

Среднемесячное число рабочих дней 21 7

Продолжительность

ежедневного отдыха - 16 ч.

Число дней еженедельного отдыха в

среднем за месяц - 8,1

Условные обозначения: 0- день отдыха, 8 – продолжительность смены (8 ч.).

Примечание. Оплата за дополнительные дни работы (каждую восьмую субботу) производится на общих основаниях.

График №3

Расчетные данные: Количество смен – 3, количество бригад – 3, продолжительность утренних и вечерних смен -8 ч., продолжительность ночной смены -7 ч., продолжительность ежедневного отдыха -16-17 ч., фактическая продолжительность рабочей недели – 41 ч., средняя продолжительность еженедельного отдыха – 56 ч., среднемесячное число рабочих дней – 22,5, число дней еженедельного отдыха в среднем за месяц – 7,2.

Условные обозначения: у, в, н – утренняя, вечерняя и ночная смены; о – день отдыха.

Примечание: При применении настоящего графика для работников, имеющих 36-часовую рабочую неделю, продолжительность утренней и вечерней смены составит 7 ч., ночной смены – 6 ч. 30 мин., смены перед выходом днем – 6 ч.

Для обеспечения нормальной работы по приему и выписке больных необходимо производить предварительную подготовку всех документов и больных, подлежащих выписке в выходной день. За счет резерва рабочего времени, образующегося у врачей стационара, предусматривается увеличение количества дежурств по каждой должности.

Организация питания больных.

Существует две системы организации пищевых блоков: централизо­ванная и децентрализованная.

При централизованной системе имеется центральная больничная кухня, откуда готовая пища доставляется в буфетные при больничных отделениях в групповой транспортной посуде.

Децентрализованная система основана на принципе отпуска готовых блюд больным непосредственно из кухни в индивидуальной посуде.

При централизованной системе в пищевой блок входят: а) кухня-заготовочная с помещениями для складов в одном из больничных корпусов с полным технологическим процессом для обеспечения больных данного корпуса и отпуском полуфабрикатов и сырых продуктов в кухни-доготовочные остальных корпусов (отпуск готовой пищи в буфетные данного корпуса производят в индивидуальной посуде из кухни -павильонные типы больниц);

б) кухня с полным технологическим процессом в здании больницы; при этом отпуск готовой пищи из кухни в буфетные, расположенные в том же здании, производят в индивидуальной посуде (однокорпусные больницы).

Во время завтрака и обеда, между обедом и ужином организуется выдача больным витаминных напитков.

Больничной кухней заведует диетсестра, работающая под руководством врача. Она отвечает за соблюдение санитарно-гигиенического и тех­нологического процесса на кухне, за правильный отпуск пищи из кухни, организует раздачу пищи в буфетных.

Непосредственное приготовление пищи проводится под руководством старшего повара-бригадира, работающего, как и остальной производст­венный персонал кухни, под руководством диетсестры. В больницах, где нет диетсестер, организация питания больных возлагается на старшую медицинскую сестру.

Составили: доцент Окунева ГЮ

Зав. методкабинетом Югай В.В.

НАУЧНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА в здравоохранении - совершенствование форм и методов организации труда медицинских работников на основе достижений науки, техники и передового опыта, направленное на разработку и внедрение в практику научно обоснованных рекомендаций по дальнейшему повышению эффективности и улучшению качества работы.

Научная организация труда (НОТ) в здравоохранении - научное направление прикладного характера, интегрированное на базе многих научных дисциплин: экономики, статистики, эргономики (см. Труд), эстетики (см. Эстетика производственная), гигиены, физиологии и психологии труда, юридических и технических наук.

Под НОТ в здравоохранении обычно понимают непрерывное улучшение организационных форм использования труда человека в рамках отдельно взятого мед. коллектива, однако при социализме научный подход характерен и для организации труда в рамках всей системы социалистического здравоохранения. НОТ в здравоохранении, с одной стороны, способствует интенсификации, росту эффективности и качества труда медиков, а с другой - содействует улучшению условий и содержательности труда, более полному развитию духовных интересов медработников, повышению степени их удовлетворенности своим трудом, превращению труда в первую жизненную потребность.

Задачи, решаемые при внедрении НОТ в здравоохранение, можно условно разделить на три группы: экономические - направленные на повышение производительности труда медработников за счет внедрения современных достижений науки и техники, лучшей организации их труда, на поиск резервов и повышение эффективности в использовании трудовых и материальных ресурсов, на совершенствование структуры и функций органов и учреждений здравоохранения в целях постоянного роста качества и культуры оказания медпомощи, на улучшение народного здравоохранения; психофизиологические - направленные на создание наиболее благоприятных условий функционирования трудовых коллективов, улучшение условии и режима труда; социальные - заключающиеся в обеспечении условий для всестороннего и гармоничного развития личности медработников, повышения содержательности и привлекательности их труда, наиболее полного и целесообразного применения знаний и квалификации каждого специалиста.

Коммунистическая партия и Советское правительство на всех этапах развития страны уделяли большое внимание воспросам совершенствования организации труда во всех отраслях народного хозяйства. Первые работы по научной организации труда в сфере здравоохранения относятся к 20-м гг. 20 в. и связаны с развернувшимся в стране по инициативе В. И. Ленина массовым движением за совершенствование организации труда на научной основе. Исследования по рационализации труда медработников, проводившиеся под руководством наркома здравоохранения Н. А. Семашко, были основаны на научном анализе затрат рабочего времени ряда категорий медперсонала (врачей, медсестер, фельдшеров, лаборантов), на исследовании факторов, влияющих на утомляемость работников.

В 30-50-е гг. были изучены вопросы организации труда в отдельных звеньях леч.-проф, учреждений (регулирование регистратурой поликлиники потока больных, работа приемно-диагностических отделений в стационарах и др.). Была проанализирована нагрузка врачей на поликлиническом приеме, изучена структура обращаемости населения за медпомощью.

Проведение научных исследований и практическая работа по НОТ в здравоохранении значительно активизировались после издания в 1966 г. приказа министра здравоохранения СССР «Об улучшении работы в области научной организации труда работников учреждений здравоохранения», в соответствии с к-рым в союзных республиках начали создаваться научно-методические центры НОТ, а в органах и учреждениях здравоохранения-советы и группы НОТ.

Большое внимание вопросам НОТ было уделено на XXIV и XXV съездах КПСС. В резолюциях съездов отмечается особая важность всемерного внедрения НОТ в практику. Генеральный секретарь ЦК КПСС, Председатель Президиума Верховного Совета СССР Л. И. Брежнев, говоря о повышении эффективности общественного производства, подчеркивает: «Для всего этого необходимы дисциплина, инициатива, широкое использование достижений науки и техники, внедрение научной организации труда, совершенствование управления нашей экономикой и всем народным хозяйством» (Л. И. Брежнев, «Ленинским курсом», т. 5, с. 177).

Решения партии и правительства явились мощным стимулом для развертывания целенаправленных организационных мер по комплексному внедрению НОТ. К ним прежде всего относятся создание в ряде союзных республик специализированных служб НОТ, централизация материально-технического обеспечения мероприятий НОТ, введение планирования и отчетности по НОТ.

НОТ в здравоохранении базируется на общих теоретических и методологических положениях науки об организации труда. Направления НОТ в значительной мере универсальны, они определяют общие пути совершенствования организации труда независимо от отрасли. Вместе с тем основные направления НОТ в здравоохранении обладают рядом специфических черт, вытекающих из особенностей здравоохранения как социальной системы, а также из своеобразия мед. труда и его места в системе народного хозяйства.

Методический арсенал НОТ направлен на изучение трудовых процессов и условий их осуществления в различных звеньях службы здравоохранения и включает: методы изучения использования рабочего времени, организации трудовых процессов и рабочих мест; методы исследования работоспособности и психофизиологических и социально-психологических факторов трудовой деятельности.

Большое значение в научном обосновании рекомендаций НОТ имеют методы изучения затрат рабочего времени, включающие хронометраж, фотографию рабочего дня, фотохронометраж, метод моментных наблюдений и др. Напр., методом хронометража изучают затраты времени на такие отдельные многократно повторяющиеся элементы работы, как, напр., опрос больного, его обследование, ведение записей в мед. документах и т. п.; методом фотографии рабочего дня определяется структура затрат рабочего времени за рабочий день или часть его, выявляются потери времени; методом моментных наблюдений регистрируется частота повторения тех или иных элементов работы за определенный период времени и т. д.

Обеспечение максимальной производительности труда и эффективного использования рабочего времени во многом зависит от совершенствования форм разделения н кооперации труда, как ведущего направления НОТ в здравоохранении. Совершенствование организационно-функциональной структуры учреждений здравоохранения на основе перераспределения трудовых функций, создание новых подразделений в структуре мед. учреждений связано с постоянным улучшением методов диагностики и лечения, оснащением леч.-проф, учреждений новой мед. аппаратурой. Это направление решается также на основе разработки и использования систематически обновляемых должностных инструкций. В должностных инструкциях закрепляется круг функциональных обязанностей, прав и ответственности каждого конкретного работника с учетом его знаний, опыта и характера труда.

Важным направлением является централизация лечебно-диагностических и вспомогательных служб в учреждениях здравоохранения. Централизацией охвачены клинико-диагностические лаб. исследования, организация внутри- и внебольничных консультаций, учет диспансерных контингентов, службы мед. снабжения стерильными материалами (перевязочными средствами, шприцами, операционным бельем), медикаментами, мед. газами, а также доставка крови, хозяйственное обслуживание и др.

Так, для централизованного снабжения стерильными материалами в структуре леч.-проф, учреждений создаются центральные стерилизационные отделения, обеспечивающие более высокое качество и надежность стерилизации, а также экономию рабочего времени медсестер.

В крупных многопрофильных б-цах централизуется организация консультаций и консилиумов, что избавляет медперсонал от выполнения организационных функций и вместе с тем позволяет более четко планировать консультативную работу специалистов.

Значительно повышается производительность труда медработников в результате создания систем внутри-учрежденческой оперативной связи, к-рые в сфере здравоохранения принято делить на три группы: административно-управленческой, медико-технологической и диспетчерской связи. К первой группе относятся системы: двусторонней административно-управленческой связи (руководитель - секретарь), радиальной административно-управленческой связи (руководитель - подчиненные), циркулярной связи (для проведения оперативных деловых совещаний руководителя с персоналом). Во вторую группу входят системы поискововызывной сигнализации, дистанционного наблюдения за больными, связи с посетителями. К третьей группе относятся диспетчерские системы для организации внутри- и внебольничных консультаций и управления работой вспомогательных служб.

Технические средства оперативной связи, применяемые в учреждениях здравоохранения, весьма разнообразны и включают средства проводной связи (аппаратура внутриучрежденческой телефонной и громкоговорящей связи, аппаратура сигнализации), средства беспроводной связи (радиосвязь), а также средства аудиовизуальной связи (установки телевидения и видеотелефоны).

Совершенствование документации, учитывая значительные затраты времени медработников на работу с ней, также является одним из наиболее актуальных для органов и учреждений здравоохранения направлений НОТ. Оно заключается в основном в унификации документов - создании типовых форм и текстов, а также в широком использовании различных технических устройств. Напр., на основе типовых тестов разработан ряд форм вкладных листов в индивидуальную карту амбулаторного больного, карту стационарного больного, предназначенных для записи результатов первичного осмотра больного специалистами различного профиля, консультативных осмотров, этапного эпикриза.Применение типовых форм значительно сокращает затраты времени на заполнение документов. В учреждениях здравоохранения типовые тексты применяются, кроме того, в виде типовых бланков направлений на лабораторно-инструментальные исследования, а также унифицированных рецептурных прописей.

Широкое распространение в практике учреждений здравоохранения получил диктофонно-машинописный метод ведения мед. документации, осуществляемый централизованно и децентрализованно. Создание больничных диктофонных центров, освоение этого метода врачами-ординаторами позволяет им заметно экономить рабочее время и использовать его для более глубокого исследования больного.

Эффективность подготовки мед. документации повышает современная копировально-множительная техника - электрографические и термографические копировальные аппараты, а также техника микрофильмирования. Применение микрофильмирования особенно эффективно в больничных архивах, т. к. позволяет во много раз сократить объем хранимой документации, облегчая при этом поиск необходимых данных.

Большое внимание в учреждениях здравоохранения уделяется созданию рациональных систем хранения и поиска документов. Этой цели служат различные конструкции настольных и кабинетных картотек, передвижных стеллажей, механизированное картотечное оборудование.

Улучшение условий труда работников учреждений здравоохранения во многом связано с таким направлением НОТ, как рациональная организация рабочего места, к-рая включает мероприятия по совершенствованию планировки рабочих мест, рационализации их оснащения, созданию гиг. комфорта, эстетизации рабочей среды.

Обязательным условием для обеспечения рациональной организации рабочих мест является соблюдение эргономических требований как в отношении мед. мебели, так и при разработке конструкций изделий мед. техники. Для ряда категорий массовых мед. профессий разработаны типовые схемы оснащения рабочих мест (кабинета участкового врача-терапевта, поста палатной медсестры, рабочего места ассистента аптеки и др.).

Одним из важных направлений НОТ в здравоохранении являются проф. ориентация, проф. отбор молодежи при поступлении в мед. учебные заведения, материальное и моральное стимулирование труда, использование воспитательной силы традиции, совершенствование стиля и методов руководства, а также изучение психологической совместимости работающих в коллективе и умелое перемещение специалистов для обеспечения нормальных взаимоотношений.

Моральное и материальное стимулирование труда имеет важное значение для совершенствования организации деятельности мед. коллектива. Постановлением Совета Министров СССР «О расширении прав руководителей учреждений здравоохранения, состоящих на государственном бюджете» (1976) руководителям леч.-проф, учреждений при наличии экономии по фонду заработной платы предоставлено право премировать за достижение хороших результатов и высокое качество медпомощи населению лучших работников в пределах 1,5% от установленного учреждению фонда заработной платы. Большое значение в развитии творческой инициативы трудящихся, в воспитании у них коммунистического отношения к труду приобретает также моральное стимулирование.

Определенное место в деле совершенствования социально-психологических отношений в трудовых коллективах отводится положительным традициям, напр, ежегодной встрече молодых специалистов, чествованию ветеранов труда, торжественным проводам на пенсию и др.

Большое значение в формировании социально-психологической атмосферы в мед. коллективах имеет совершенствование методов управления, овладение организаторами здравоохранения ленинским стилем руководства.

Значительное место отводится нормированию труда, подготовке и повышению квалификации мед. кадров, разработке режимов труда и отдыха медперсонала, предупреждению профзаболеваний и использованию труда в качестве лечебного и профилактического фактора.

Основные направления совершенствования организации труда применимы в учреждениях здравоохранения любого уровня. Однако рекомендации по НОТ в различных отраслях здравоохранения имеют свою специфику. Напр., в учреждениях сан.-эпид. службы, где обобщается большой объем информации, особую актуальность приобретают вопросы упорядочения ведения мед. документации. В этой службе нашли широкое применение унифицированные формы документов (типовые бланки), перфокарты.

Принцип централизации в сан.-эпид. службе реализуется также в форме создания в городах с районным делением межрайонных СЭС. Укрупнение СЭС как в целом, так и за счет применения различных форм централизации, напр, создание на базе крупных городских и районных СЭС межрайонных сан.-гиг. лабораторий, повышает эффективность работы, позволяет в полном объеме использовать лаб. оборудование и аппаратуру, обеспечивает внедрение поточной системы исследований и современных средств механизации.

В аптечных учреждениях среди мероприятий НОТ особую актуальность приобретает внедрение автоматизированных методов определения потребности и организации обеспечения населения лекарственными средствами и мед. изделиями, а также рациональная организация работы аптек и рабочих мест в них (оснащение средствами механизации). С этой целью в аптечной практике широко применяют такие аппараты, как дозаторы, электромеханические мешалки, устройства для фильтрования р-ров, аппараты для смешивания, фасовки и упаковки мазей, суппозиториев, порошков, жидкостей, моечные машины, приспособления для подачи на рабочие места дистиллированной воды и т. д.

Эти устройства способствуют повышению производительности труда аптечных работников, улучшают качество приготовления лекарств.

Совершенствование деятельности органов здравоохранения требует комплексного использования рекомендаций по ряду направлений НОТ. При этом особое значение приобретают мероприятия по совершенствованию документации и документооборота, регламентация трудовых функций на основе должностных инструкций, организация учрежденческой оперативной связи, а также совершенствование методов руководства.

В условиях научно-технической революции важным фактором улучшения деятельности органов и учреждений здравоохранения является использование математических методов (см.) и вычислительной техники (см. Электронная вычислительная машина).

Внедрение автоматизированных систем обработки информации и управления (см. Автоматизированная система управления) позволяет освободить медработников от отнимающей много времени счетной работы, увеличивает обоснованность ответственных управленческих решений, позволяет значительно расширить и повысить качество контроля за исполнительской дисциплиной, поднимает на новую, более высокую ступень культуру труда.

Организация внедрения НОТ в органах и учреждениях здравоохранения регламентирована соответствующими организационно-распорядительными документами М3 СССР. В союзных и автономных республиках, краях и областях создается служба внедрения НОТ при соответствующих высших органах управления здравоохранением той или иной территории.

Организационная система централизованного управления внедрением НОТ в работу органов и учреждений здравоохранения включает четыре группы мероприятий: 1) административно-управленческие мероприятия (текущее и перспективное планирование, поэтапный контроль за ходом работ, сбор и обобщение отчетных данных, материальное и моральное стимулирование); 2) научно-исследовательскую работу (изучение и обобщение передового опыта, разработку и апробацию новых форм организации труда, разработку рекомендаций НОТ, составление прогнозов и перспективных планов, преподавание основ НОТ в системе пред- и последипломной подготовки врачей); 3) организационно-технические мероприятия (материально-техническое обеспечение средствами НОТ, организационно-техническое проектирование и внедрение, обеспечение эксплуатации систем НОТ, опытно-конструкторские работы); 4) консультативно-методическую работу (издание и распространение методической литературы, проведение семинаров и конференций, пропаганда передового опыта, проведение консультаций).

Библиография: Ленин В. И. Очередные задачи Советской власти, Полн. собр. соч., т. 36, с. 165; Брежнев JI. И. Ленинским курсом, Речи и статьи,т. 5,5-е изд., с. 177, М., 1976; Буренков С. П., Головтеев В. В. и Корчагин В. Социалистическое здравоохранение: задачи, ресурсы, перспективы развития, М., 1979; Канеп В. В., Липовецкая Л. Л. и Лукьянов В.С. Теория и практика научной организации труда в здравоохранении, М., 1977; Канеп В. В. и Липовецкая Л.Л. Научная организация труда в учреждениях здравоохранения, М., 1981; Канеп В. В., Царегородцев Г. И. и Ольшанский Б. Ц. Труд медицинских работников в условиях развитого социалистического общества (Оценка и стимулирование), Рига, 1976; Материалы XXV съезда КПСС, М., 1976; Мацко Б. М. Основы научной организации труда в больницах и поликлиниках, М., 1969; Петровский Б. В. Задачи советского здравоохранения в реализации решений XXV съезда КПСС, Вестн. АМН СССР, № 10, с. 6, 1976,